政策原文：關(guān)于印發(fā)《梅州市長期護(hù)理保險試行辦法》的通知

　　一、什么是長期護(hù)理保險？

　　本辦法所稱的長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險），是指為長期重度失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)的社會保險制度。

　　二、哪些人可以參保長護(hù)險？

　　本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱職工參保人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱居民參保人員），同步參加長護(hù)險。梅州市長護(hù)險制度自2025年7月1日起實施，2025年先行覆蓋職工參保人員，自2026年1月起擴(kuò)大覆蓋至居民參保人員。

　　三、長護(hù)險的籌資方式是什么？

　　（一）在職/靈活就業(yè)人員/領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員等：以當(dāng)期職工醫(yī)保繳費基數(shù)為準(zhǔn)，繳費費率0.5%。其中單位承擔(dān)0.4%（從職工醫(yī)保單位繳費金額中劃出），個人承擔(dān)0.1%（從職工醫(yī)保個人繳費金額中劃出，劃出部分不再計入個人賬戶）。

　　（二）繳滿醫(yī)保年限的退休人員：以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)（無養(yǎng)老金的，按上年度全市平均養(yǎng)老金），繳費費率0.1%，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，劃出部分不再計入個人賬戶。

　　（三）未繳滿醫(yī)保年限的退休人員：以職工醫(yī)保繳費基數(shù)為準(zhǔn)，繳費費率0.4%，從個人繳納的醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。

　　（四）居民參保人員：2026年起從居民醫(yī)保繳費中劃轉(zhuǎn)，參保人不另外繳費。

　　四、滿足什么條件才能享受長護(hù)險待遇？

　　參保人員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上且為本市居住的，經(jīng)評估符合國家規(guī)定的重度失能人員等級標(biāo)準(zhǔn)的，可享受長護(hù)險待遇。

　　五、失能等級評估的流程和費用如何規(guī)定？

　　（一）評估流程：提交申請→受理審核→現(xiàn)場評估→結(jié)論公示→享受待遇。

　　（二）評估費用失能等級評估費用實行共擔(dān)制度，每人次200元，由申請人預(yù)繳后按以下比例分擔(dān)：

　　1.初評（含6個月后重新評估）通過的由基金全額承擔(dān)；未通過的由基金與參保人員各承擔(dān)50%。

　　2.復(fù)評通過的由初評機構(gòu)全額承擔(dān)；復(fù)評未通過的由參保人員全額承擔(dān)。

　　3.有效期屆滿前重新評估的（有效期2年）由基金全額承擔(dān)。

　　4.評估過程因評估機構(gòu)或評估人員個人原因造成中斷，由評估機構(gòu)全額承擔(dān)。

　　5.因申請人提交虛假資料及信息導(dǎo)致評估終止的，當(dāng)次評估費用由參保人員全額承擔(dān)。

　　六、哪些情況不予受理評估申請？

　　（一）未參加本市長護(hù)險的；

　　（二）不符合待遇享受條件的；

　　（三）申報材料不全或提供虛假材料的；

　　（四）患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的；

　　（五）申請評估時處于醫(yī)保中斷繳費或醫(yī)保待遇等待期的；

　　（六）距上次評估結(jié)論作出未滿6個月的；

　　（七）異地居住的參保人員；

　　（八）失智（日常生活活動能力完好）或患有重度精神類疾病的；

　　（九）其他長護(hù)險不予受理評估申請的情形。

　　七、長護(hù)險提供哪些護(hù)理服務(wù)方式及相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)？

　　失能參保人員可根據(jù)服務(wù)需求自主選擇一種服務(wù)方式，簽訂服務(wù)協(xié)議后享受以下護(hù)理服務(wù)及相應(yīng)待遇：

　　（一）居家護(hù)理服務(wù)：由定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)派專業(yè)人員上門提供生活照料及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，適合希望在家庭環(huán)境中接受照護(hù)的失能人員。

　　1.職工參保人：每月不超過25小時，70元/小時，報銷75%（每周至少3次，每次至少1小時）。

　　2.居民參保人：每月不超過20小時，70元/小時，報銷75%（每周至少2次，每次至少1小時）。

　　（二）機構(gòu)護(hù)理服務(wù)：參保人員可入住定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)，接受全日生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，適合對專業(yè)護(hù)理環(huán)境和全面護(hù)理服務(wù)有需求的失能人員。

　　1.職工參保人：報銷70%，每月限額2000元。

　　2.居民參保人：報銷70%，每月限額1500元。

　　八、哪些費用不納入長護(hù)險基金支付范圍？

　　（一）應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險、工傷保險基金支付的；

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　（四）非本市定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的費用；

　　（五）不屬于基本護(hù)理服務(wù)費用；

　　（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　九、什么情況下會停止享受長護(hù)險待遇？

　　（一）長護(hù)險待遇享受人員死亡的；

　　（二）基本醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)，長護(hù)險待遇同步停止；

　　（三）在享受長護(hù)險待遇期間，經(jīng)重新評估認(rèn)定不符合享受條件的，自重新作出評估結(jié)論次日起停止享受。

　　十、舉例說明

　　例1：張先生，65歲，職工醫(yī)保退休人員，因腦梗后遺癥導(dǎo)致重度失能已持續(xù)8個月。于2025年7月1日向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請失能等級評估并被確定為重度失能人員，獲得評估結(jié)論書及護(hù)理服務(wù)建議；根據(jù)自身情況，張先生選擇入住市內(nèi)A護(hù)理機構(gòu)（每月護(hù)理費為4000元）。

　　按照職工參保人機構(gòu)護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，其符合規(guī)定的護(hù)理費用按70%比例報銷（即4000元×70%=2800元/月），基金支付每月限額為2000元，張先生只需負(fù)擔(dān)2000元。

　　例2：李阿姨，70歲，居民醫(yī)保參保人，因患阿爾茨海默病導(dǎo)致失能已持續(xù)6個月。于2026年1月1日向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請失能等級評估并被確定為重度失能人員，獲得評估結(jié)論書及護(hù)理服務(wù)建議；根據(jù)自身情況，李阿姨選擇由B機構(gòu)提供居家護(hù)理服務(wù)（每周上門2次，每次1小時，每月共20小時）。根據(jù)試行辦法中居民參保人居家護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，其符合規(guī)定的護(hù)理費用按75%比例報銷，即70元/小時×20小時×75%=1050元/月，個人承擔(dān)部分由參保人個人與定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算。